На днях в Сосудистом центре Всеволожской клинической межрайонной больницы была выполнена первая высокотехнологическая операция на артерии головного мозга для спасения молодого пациента, поражённого внезапным инсультом. Операцию сделала бригада докторов и медсестёр отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения. Вёл операцию заведующий отделением Владимир Николаевич Ардеев. Наши корреспонденты побывали в отделении и побеседовали с его руководителем.
Заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения Владимир Николаевич Ардеев
- Владимир Николаевич, что такое рентгенохирургия и зачем нужно ваше отделение?
- Ренгенохирургия - это самые передовые, самые высокие технологии в мире. Благодаря высоким технологиям выполняется большое количество операций. Например, стентирование сосудов сердца - основная наша работа. Это самая выполняемая операция в мире из всех операций вообще.
Стентирование сосудов сердца выполняется в двух случаях: в плановом порядке или в экстренном. В плановом порядке – когда человека мучает боли при стенокардии напряжения, а она развивается при поражении атеросклерозом сосудов сердца.
Это довольно распространенное заболевание. Смертность от болезней системы кровообращения у нас – около 51 процента. Основные причины – две: инфаркт миокарда и инсульт. Это острые формы заболеваний сердца и поражения сосудов головы – ишемические и геморрагические.
Для чего нужно наше отделение, для чего нужен стент? Суть инфаркта в том, что бляшка в сосуде вырастает до такого размера, что полностью перекрывает сосуд, либо она надрывается и в этом месте образуется тромб. Это происходит внезапно, и с этого момента начинается отсчёт времени для спасения человеческой жизни. Чем раньше мы откроем артерию, тем с большей вероятностью поможем сердцу. Если артерия закрыта в течение определенного времени, то начинает развиваться инфаркт миокарда: сердечная мышца умирает, потому что к ней не притекает кровь, а метаболиты в большом количестве выделяются и клетка сама себя начинает убивать. Так развивается инфаркт.
Наша задача – открыть артерию. Мы заводим проводник в эту артерию, либо специальными методами отсасываем тромб в тромбоэкстрактор, либо разрушаем тромб специальным баллоном – катетером – и потом в итоге ставим стент.
Стент - это металлический каркас, который расширяет артерию и не даёт ей сужаться вновь. Стент восстанавливает кровоток, и только с того момента, как мы восстановим кровоток в артерии, инфаркт останавливается.
Мы можем предотвратить инфаркт или значительно снизить его последствия, если пациент обратится к нам в ту же минуту, когда у него возникла нестерпимая боль за грудиной – сильная боль давящего, жгучего характера, которая которая не проходит самостоятельно в течение 15 минут.
Период от максимального болевого синдрома до нашего стента в артерии сердца – это время ишемии миокарда. Чем оно дольше – тем хуже. Бывает так, что пациента приводят настолько поздно, что спасти миокард уже невозможно.
- А есть какое-то нормативно допустимое время?
- По всем рекомендациям, время ишемии миокарда должно быть не более 3-х часов. За 3 часа инфаркт - возникнет, но время – важнейший фактор. Инфаркт инфаркту – рознь: одно дело, если умрёт 1 процент миокарда, и совсем другое – 50 процентов, что почти несовместимо с жизнью. И всё будет зависеть оттого, какая артерия закрыта и как долго она закрыта.
Какая артерия закрыта – от пациента не зависит, но время ишемии зависит только от него – как быстро он успеет обратиться к нам и попасть на операционный стол.
Время ишемии миокарда принципиально делится на три части: 1-я – сколько сам пациент будет ждать прежде чем вызвать скорую. К сожалению, многие пациенты ждут очень долго.
- Это глупость!
- Это необразованность, неинформированность. Я хотел бы, чтобы все знали: если возникает очень сильная боль за грудиной – нужно сразу звонить в скорую. Лучше если врач скорой помощи разберется в ситуации и не поставит диагноз "острый коронарный синдром", чем пропустить это грозное заболевание! При инфаркте миокарда необходимо срочное стентирование. Мы спрашиваем пациентов: как давно вас мучила боль за грудиной – стенокардия? Многие говорят: 10 лет, - а кто-то: полгода как началась, усиливалась – и вдруг стала нестерпимой. Многие зачем-то терпят эту боль, начинают пить самые разные препараты, но только не те, что нужно, и только потом, когда уже инфаркт случился и появляется выраженная одышка, слабость и страх смерти, – вызывают скорую. Но нужно понимать, что мы не всегда сможем помочь, если время уже упущено. Поэтому и у нас есть определенная летальность.
Естественная смертность от инфаркта миокарда – около 25 процентов, если не обратиться за медицинской помощью. При наличии специализированной медицинской помощи летальность снижается до 15 процентов. До открытия нашего отделения в кардиологическом отделении смертность от инфаркта была 14 процентов, это очень неплохой показатель.
Теперь совместно со скорой помощью и кардиологами – в одной команде работает наше отделение рентгенохирургии. Мы выезжаем в амбулатории, собираем врачей и фельдшеров, бригады скорой помощи, врачей стационаров и читаем лекции, а после них устраиваем дискуссии. Мы обсуждаем все алгоритмы действий, отрабатываем логистику. И нам удалось снизить летальность с 14 процентов
до 3,4. Мировой стандарт 3-5 процентов, таков он для европейских и американских клиник.
- Но у них же техника лучше!
- Нет, у нас в отделении самая передовая техника. Ангиограф - «Дженерал Электрик», это «рабочая лошадь» в большинстве современных клиник мира.
- А у нас в области ещё есть такое оборудование?
- На территории Ленинградской области - нет. В областной больнице – конечно, есть ангиограф.
- Какие еще есть показатели для оценки вашей работы?
- Качество и доступность помощи. Два основных критерия. Для 1000 операций в год нужно соответствующее количество коек в кардиологии.
Пациент при возникновении болевого синдрома вызывает скорую помощь. К нему приезжает бригада, снимает ЭКГ и собирает анамнез. По телеметрии ЭКГ сразу направляется в отделение кардиологии, её там расшифровывают кардиологи. Они принимают решение, инфаркт это или нет. Если инфаркт, то больного сразу же везут к нам. Скорая к нам заранее отзванивается, и мы уже готовим всё для приёма пациента в операционную. Иногда передвигаем операции плановым пациентам. Пока везут пациента, мы никого больше не берём. В приёмный покой сразу спускаются кардиолог и рентгенхирург. Они осматривают пациента и принимают решение. Если пациент с подъёмом сегмента ST (острый тромбоз), то его сразу поднимают из приемного отделения к нам на стол. Если нет острого тромбоза артерии, состояние пациента стабильно и во времени мы не так ограничены, то на принятие решение об операции отводится гораздо больше времени. Этот пациент транспортируется в блок интенсивной терапии, там берутся все анализы крови, больной получает медикаментозную терапию, но после этого мы его всё равно оперируем.
Есть алгоритм, подписанный главным врачом, со схемой маршрутизации пациентов внутри стационара для разных диагнозов.
- Что даёт этот алгоритм?
- Мы пришли сюда 3,5 года назад. Кардиологи ещё не очень знали наши возможности. У них был свой взгляд – кого пораньше взять на операцию, а у нас – свой. На основании личного опыта и клинических рекомендаций мы совместно разработали этот алгоритм и обо всём договорились. И теперь не важно, какая бригада дежурит, - алгоритм определяет действия в соответствии с диагнозом.
- Вы применяете алгоритм, который в какой-то мере сами разработали и осмыслили. Это ведь не просто практика, но и наука…
- Наша специальность проявилась не так давно. В России первый коронарный стент был имплантирован в 1991 году. Существуют общества рентгенхирургов Америки, Европы, России. Ведутся сотни клинических исследований. Алгоритм разработан не столько на основании личного опыта, сколько на сложившемся опыте коллег всего мира. Есть специальная шкала, в которую нужно занести все данные анализов, и компьютерная программа даст заключение, - низкий, средний или высокий риск у пациента. Эти риски говорят: если не взять пациента в течение суток в операционную, то с такой-то вероятностью будут такие-то последствия. Чем выше риск – тем раньше нужно оперировать. Самый высокий риск говорит: нужно оперировать в течение 2-х часов от момента поступления. Самый низкий – даёт трое и более суток для принятия решения. Каждый практический шаг прописан в алгоритмах.
Алгоритм – это то, что написано для популяции, для подавляющего большинства. Возможны особые случаи и врач принимает решение в зависимости от обстоятельств, но в большинстве – алгоритм нам помогает. Алгоритм помогает в целом снизить летальность и повысить качество помощи.
- Вы назвали число – 1000 операций в год…
- Первая операцию мы провели 2 июня 2014 года. За полугодие прооперировали 276 пациентов. Нарабатывался опыт взаимодействия между скорой помощью, кардиологией и нами. Со следующего года число операций выросло, а в этом году мы планируем сделать свыше 1000 операций на сердце.
- То есть система, которую вы вместе с кардиологами и скорой помощью создали, может гарантировать жителям Всеволожского района то, что инфаркт – это не путь в никуда?
- Да. И мы не ограничены и в койках. Раньше кардиология была – 25 коек, сейчас – 55, блок интенсивной терапии был – 6, теперь – 12. Эта система позволяет нам принимать всех, кому необходима данная помощь. Более того: если раньше при инфаркте на медикаментозном лечении пациент должен был лежать 10-14 дней, то после стентирования при неосложнённом инфаркте – 3-5 дней. Прооперированных мы выписываем и направляем на реабилитацию в Токсово.
- Иногда в интернете приходится сталкиваться с безапелляционными высказываниями, что помощи ждать бесполезно…
- К сожалению, спасти удаётся не всех. Тот, у кого умер близкий родственник, настолько подавлен, что может сказать, что всё плохо. И его не убедят никакие разговоры об алгоритмах, рекомендациях, личном опыте, о качестве расходных материалов и цифры низкой летальности.
- А из других районов области к вам пациентов на операции привозят?
- Конечно. Есть приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 2014 года о маршрутизации пациентов с острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда, согласно которому у каждого стационара есть зона его ответственности. Мы ездим по районам своей ответственности и также работаем с врачами и фельдшерами скорой помощи. Всё расписано: из этих районов – в областную больницу, из этих – к нам, из этих – в 40-ю больницу. Например, из Выборга нелепо везти к нам, когда по пути – 40-я. Нельзя терять то самое время, когда тикают часы ишемии сердца. 25-30 процентов наших пациентов – это дачники, городское население.
- Операция – бесплатная?
- Для пациента – да, но это дорогостоящая операция, которая финансируется государством.
- Откуда название – рентгенохирургия?
- Вся операция проходит под рентгеном. Под операционным столом – лучевая рентгеновская трубка, а сверху – датчик, детектор. Когда рентген проходит сквозь пациента, мы видим всё, что происходит в нужной области.
- Но для вас-то это вредно!
- Очень. Поэтому мы относимся к группе А – это повышенная вредность, 6-часовой рабочий день и ряд других льгот для людей, которые работают непосредственно рядом с источниками ионизирующего излучения. Я стою и работаю, почти опираясь на эту лучевую трубку. Но у нас есть средства индивидуальной защиты: специальные свинцовые фартуки, юбки, очки и т.д. Мы носим датчики, фиксирующие полученную дозу облучения, и раз в квартал сдаём их на измерение. Если обычный человек получает около 5 миллизивертов в год, то мы – 15.
- Как вам удалось за три года набрать и заманить во Всеволожскую больницу команду крутых специалистов для совершенно нового направления работы нашей больницы?
- Начнём с того, что я сам здесь появился по приглашению главного врача больницы Константина Викторовича Шипачева. И огромное спасибо ему за то, что он практически не вмешивается в организацию процесса, если нет каких-то проблем. Он может помочь, но не мешает. Каждого сотрудника я подбирал лично. Всё это люди, которых я знал. Именно это даёт мне уверенность: даже когда меня нет – всё будет сделано так, как должно быть.
В штате ещё 6 докторов: 5 основных сотрудников и один совместитель. У каждого из этих докторов есть область, которую он знает лучше других. Моя идея была – создать команду, которая может со всех сторон обследовать и вылечить пациента. Кто-то очень силён в кардиологии, кто-то – в открытой сосудистой хирургии, кто-то – из общей хирургии. Я – выходец из открытой кардиохирургии и очень сильно люблю кардиологию.
Мы выполняем не только сосудистые операции. Вместе с общими хирургами мы занимаемся дренированием желчных путей печени и ставим наружные и наружно-внутренние дренажи. Все доктора – молодые, но в свои годы достигли уже в хирургии многого. Я их знал с первого года ординатуры.
- Где вы учились?
- Заканчивал медицинский университет в Мордовии. На 6-м курсе написал работу по проблемам протезирования митрального клапана. Уже тогда я решил, что буду кардиохирургом. Начиная с интернатуры, занимаюсь и кардиологией, и кардиохирургией, и сосудистой хирургией. И всё это меня привело к рентгенохирургии. Она объединяет в себе все специальности, в том числе и неврологию, сосудистую хирургию. Мы оперируем всех этих пациентов, даём рекомендации по каждой патологии в отдельности. И всё – благодаря нашей сплочённой команде. Для нас медицина – это не просто работа, это увлечение, хобби, которое нас интересует и поглощает, нас реализует. Мы могли бы с 2014 года лечить только острый коронарный синдром, но сейчас работаем уже в 7 направлениях.
- Но ведь нужны какие-то лицензии?
- На Западе в рентгенохирургии принципиально есть 3 специальности. Например, специалисты по кардиоинтервенции могут работать только с сердцем. Нейроинтервенты работают от сонной артерии и выше и не имеют права оперировать сердце. Есть радиологи.
В нашей стране благодаря нашему сертификату мы можем делать всё. Нас ничто не ограничивает.
- И что это даёт пациентам?
- Ну, смотрите. Мы можем оперировать не только кардиологических больных, но и пациентов с инсультом. Если я вовремя открою артерию – человек не умрёт и не станет инвалидом, он выздоровеет.
Ещё, вместе с сосудистыми хирургами мы широко занимаемся хирургией сосудов нижних конечностей. Атеросклероз поражает все сосуды в организме. Если есть критичная ишемия в нижних конечностях, исход один – ампутация разного уровня.
А оторвавшийся тромб может прийти и в ноги, и в головной мозг, и в живот. Рентгенхирург должен знать всю «клинику». Мы здесь уже вытаскивали тромбы из брыжеечных артерий. Если тромб улетел в артерии почки или атеросклероз поразил почечные артерии, мы тоже этим занимаемся. Недавно эмболизировали легочное кровотечение, артерию матки. Рентгенхирург должен знать не только общую анатомию, но и все тонкости. Мы оперировали и опухоль мочевого пузыря, это была онкология.
Мы должны знать все специальности. Тем и интересна наша профессия, что мы не заточены только на одно.
Очень много нижних конечностей нам удалось спасти от ампутации. Мы даже выполняем гибридные операции, вместе с сосудистыми хирургами, одновременно: они пришивают шунт в более крупные сосуды, а мы открываем все остальные пораженные артерии меньшего диаметра прямо через вновь пришитый шунт специальными баллонами. Это тоже очень важная тема, это – будущее.
Сердце – это 90 процентов нашей работы, но мы делаем всё, чтобы по крупинкам внедряться в другие специальности.
- Мы как раз и узнали, что на прошлой неделе вы впервые сделали операцию на сосудах головного мозга…
- Нас очень влечёт неврология. Хотя, к сожалению, не все операции финансируются, - а это очень дорогие операции, - даже при таких обстоятельствах мы должны развить неврологию, лечить инсульты. Их так же много, как и инфарктов. Но при геморрагическом инсульте каждый 2-й умирает, а 25 процентов становятся инвалидами. Только каждый 4-й возвращается к полноценной жизни.
Как раз такого пациента мы и лечили. Произошло кровоизлияние в мозг, потому что порвался сосуд. Бывают ещё ишемические инсульты, когда в артерию в голове «прилетает» тромб и затыкает её. Есть методики операций, которые позволяют достать этот тромб и восстановить кровоток.
С января следующего года мы планируем оперировать инсульты на потоке. «Добро» главный врач дал.
- Расскажите, пожалуйста, в чём была суть операции?
- Молодой человек 46-ти лет 3 месяца назад перенёс геморрагический инсульт. На фоне благополучного самочувствия пациент потерял сознание. При исследовании была обнаружена аневризма левой средней мозговой артерии, которая питает почти 70 процентов левого полушария мозга.
Аневризма – это расширение сосуда. Они бывают разные по размерам: 2, 3, 4, 10, 20 мм, 2,5 сантиметра и более. При определенных обстоятельствах аневризма может порваться. У гипертоников риск разрыва аневризмы значительно выше! Она истончается и при кризовом течении просто разрывается. Это и есть геморрагический инсульт, по-простому – кровоизлияние в мозг. А пациента это и произошло.
Рвутся они по-разному: может расслоиться и выйдет немного крови, может порваться - и крови выйдет столько, что пациента просто не довезут живого до больницы. Нашему пациенту в какой-то степени повезло. У него за эти 3 месяца прошла реабилитация, и из всей «клиники» осталось только небольшое нарушение речи. Пациент прекрасно отдаёт себе отчёт, что с ним произошло, и решил обратиться к нам за помощью.
Главным «мотором» для обращения стала его мама. Она узнала от коллег, что у нас есть такое отделение и мы можем выполнять подобные операции. Почему они выбрали нас, - я не знаю.
Я пришёл к главному врачу, рассказал, что есть первый пациент и мы готовы сделать необходимую операцию. Константин Викторович дал «добро».
Есть несколько методик, как выключить аневризму из кровотока. Можно установить специальный потокоуправляемый стент, который направляет потоки так, что в аневризму будет заходить всего 15 процентов потока из 100. При замедлении потока аневризма тромбируется и зарастает. Есть методика размещения тончайших металлических спиралей, покрытых веществом, которое провоцирует образование здесь соединительной ткани. Аневризма зарастает тканью…
- Не страшно было голову вскрывать?
- Мы её не вскрывали. Пациент тоже спрашивал: а голову брить? Нет, говорю, брить - пах. Сделали прокол в бедре толщиной 2 мм. По сосудам подвздошного сегмента, аорты прошли через шею в голову, завели именно в данную аневризму микрокатетер и через него забили её специальными спиралями.
- Как завести точно и оставить точно в образовавшемся на артерии мешочке такую спираль и не повредить артерию?
- Мы заводим её с помощью длинного стилета, и есть специальная машинка, которая при нажатии кнопки подаёт небольшой импульс тока - припой отпаивается. Спираль остаётся в аневризме, а систему доставки мы убираем. Мы забили аневризму 4-мя очень тонкими спиралями, самая длинная из которых была 30 сантиметров. Аневризма была 1 см Х 1 см, это средний размер.
Аневризма пока не закрылась, но через 6 месяцев, когда пациент придёт к нам на контроль, - должна будет полностью закрыться. Если этого не произойдёт, то мы доставим туда ещё 1-2 спирали, если будет такая необходимость. Но как правило за полгода аневризма зарастает и закрывается. Спирали покрыты таким веществом, которое вызывает рост соединительной ткани.
- Сами спирали не простые, да ещё с каким-то веществом. Это ведь дорого, наверное?
- Это очень дорого. Основные поставщики таких «комплектующих» - Соединенные Штаты, Европа, Израиль, Сингапур. И стенты, которыми мы работаем, входят в ряд рекомендованных Европейским обществом кардиологов. Их применяют передовые клиники, и мы тоже.
- И вы работаете, глядя на рентгеновское изображение нужного места?
- Да, мы работаем только с рентгеном, и потому нам не нужно, как вы говорите, вскрывать голову. У нас остаются фотографии, видео операции.
- Долго ли у вас лежал этот пациент?
- Около недели.
- И как его встречала мама?
- Она очень сильно нас благодарила. Она и пациент понимают значение подобной операции. Но так бывает не всегда. Некоторые на столе начинают нам говорить, что мы не настоящие хирурги, раз ничего не режем. Иногда пациент после операции начинал возмущаться, почему мы провели над ним такую манипуляцию без его ведома. Но он-то был доставлен к нам без сознания и времени подождать, когда он придет в сознание, - нет!
В большинстве случае пациенты всё понимают и говорят нам большое спасибо. Тем более, что иногда за один раз нельзя всё вылечить и они остаются под нашим контролем до следующей операции.
- Как отнеслась к вашим новым планам заведующая неврологическим отделением Лия Викторовна Лукиных?
- Лии Викторовне это очень интересно. Мы все ждем, когда начнём вместе работать, и посмотрим, какие будут результаты. К сожалению, в неврологии не будет такого скачка, как в кардиологии. Мозг – это, к сожалению, другая ткань. Миокард может дольше прожить без крови, мозг – нет. Здесь ещё важнее – за какое время от возникновения симптомов пациент окажется у нас на столе. Если прошло больше 6 часов, - мы даже не всегда берём пациента на операцию, потому что бесполезно.
Минимальное время ишемии – и тогда будет результат. При ишемическом инсульте, если прошло слишком много времени, открывая артерию, можно сделать только хуже, потому что мозг – уже не спасаем, но потом возникает геморрагическое пропитывание.
Это будут совершенно новые алгоритмы и маршрутизация пациентов.
- Но у вас ведь только одна операционная «машина»…
- Да, нам необходимо иметь две! Тогда любой внезапный пациент будет спасён. Тогда одна операционная работала бы на плановых больных, а другая – на экстренных. И кроме того, иногда (очень редко) оборудование выходит из строя. Пока приедут представители фирмы и отремонтируют, мы вообще не можем никого оперировать.
- Мы надеемся, что у вас будет две таких операционных. Мы надеемся на ваш успех! Он нужен всем.
